рофессия и должность в настоящее время_________________________________

_____________________________________________________________________________

Стаж в данной профессии___________________________________________________

В какую профессию поступает или переходит________________________________

Вновь поступающий, старослужащий________________________________________

Кем направляется на медицинское освидетельствование_____________________

_____________________________________________________________________________

 

Подпись освидетельствуемого

________________________________

 

Предшествующая профессия и стаж_________________________________________

 

1. __________________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________

Анамнез

Наследственность, перенесенные болезни, операции, травмы, наличие припадков и обмороков_______________________________________________________________

Состояние питания:________________________ Рост___________ Вес_____________

_____________________________________________________________________________